درمان تکميلي سازمان نظام مهندسي معدن

عضو اصلي داراي پروانه فعاليت سازمان نظام مهندسي مهدن استان تهران ميباشد و اعضاي تبعي عبارتند از همسر ، پدر ، مادر و فرزندان عضو اصلي هستند ،خواهشمند در ثبت اطلاعات اعضاء دقت كافي را بعمل آوربد ، اطلاعات بيمه شدگان بهنگام استفاده از خدمات بيمه درمان تكميلي بررسي شده و در صورت مغايرت امكان استفاده از خدمات وجود نخواهد داشت.

تركيب اعضاي مجاز به ثبت نام :

توضيح : پدر و مادر بايستي تحت تکفل بيمه شده اصلي باشند به عبارتي دفترچه بيمه پايه آنها به تبع بيمه شده اصلي (فرزندشان) صادر شده باشد .

و يا

حق بيمه هر بيمه شده بر اساس شرايط سني	شرايط سني	حق بيمه ماهانه (ريال)	حق بيمه سالانه (ريال)
	تا 60 سال	528.030	6.336.361
	61 تا 70 سال	792.047	9.504.565
	71 به بالا	1.056.062	12.672.722

خسارات درماني به شماره حساب و يا شماره شباي اعلام شده واريز خواهد شد لذا نسبت به درج صحيح شماره حساب و شباي خود دقت فرماييد

درنظر داشته باشيد تا مرحله چاپ ثبت نام بيمه درمان مراحل ثبت نام را ادامه دهيد تا در ليست نهايي بيمه شدگان قرارگيريد و در صورت نياز به اصلاح اطلاعات جاري ، چاپ آخرين تغييرات را بعنوان جايگرين فرم ثبت نام قبلي تحويل امور بيمه سازمان نظام مهندسي معدن استان تهران فرماييد چرا كه اطلاعات مندرج در اين سايت بر اساس آخرين فرم امضاء و تحويل شده شما ملاك ثبت نام شما خواهد بود

جدول تعهدات بيمه گر

نوع تعهدات	حداکثر تعهدات	واحد	فرانشيز به درصد	توضيحات
جبران هزينه هاي بستري و اعمال جراحي در بيمارستان و مراکز جراحي محدود Day Care	100.000.000	نفر	30%	به شرط بستري،جراحي، شيمي درماني،آنژيوگرافي قلب ،انواع سنگ شکن، راديوتراپي و گامانايف ( با بيش از 6 ساعت بستري )
جبران هزينه هاي اعمال جراحي مهم	150.000.000	نفر	30%	شامل اعمال جراحي مربوط به بيماري سرطان، مغز و اعصاب مرکزي و نخاع (به استثناي ديسک ستون فقرات)، قلب ، پيوند ريه، کبد،کليه و مغز استخوان که تعهدات اين بند با احتساب بند 1 مي باشد.
جبران هزينه هاي زايمان طبيعي و عمل سزارين	25.000.000	نفر	30%	تعهد بيمه گر براي هزينه زايمان فقط شامل فرزند اول الي سوم بيمه شده مي باشد.
جبران هزينه هاي پاراکلينيکي اول	6.000.000	نفر	30%	انواع اسکن، انواع سي تي اسکن ، ماموگرافي ، سونوگرافي ، ام آر آي ،انواع آندوسکوپي ، اکوکارديوگرافي، استرس اکو و دانسيتومتري
جبران هزينه هاي پاراکلينيکي دوم	3.000.000	نفر	30%	تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي،نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز،نوار مثانه، شنوايي سنجي، بينايي سنجي ، هولتر مانيتورينگ قلب و آنژيوگرافي چشم
جبران هزينه هاي جراحي هاي مجاز سرپايي	3.000.000	نفر	30%	شکسته بندي، گچ گيري، ختنه ، بخيه، کرايوتراپي، اکسيزيون ليپوم ، بيوپسي ، تخليه کيست و ليزر درماني ( به استثناي رفع عيوب انکساري چشم)
جبران رفع عيوب انکساري دو چشم	8.000.000	نفر	30%	چنانچه نقص بينايي هر چشم به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر (قبل از عمل) 3 ديوپتر يا بيشتر باشد.
جبران هزينه هاي آمبولانس داخل شهر خارج شهر	800.000 1.300.000	نفر	30%	و ساير فوريتهاي پزشکي که نهايتا" منجر به بستري شدن بيمه شده در بيمارستان مي گردد.
خدمات آزمايشگاهي ، فيزيوتراپي ، راديولوژي و نوار قلب	4.000.000	نفر	30%	جبران هزينه خدمات آزمايشگاهي به استثناء چکاپ ،آزمايشات تشخيصي،پاتولوژي،آسيب شناسي،ژنتيک پزشکي،انواع راديوگرافي،نوار قلب،فيزيوتراپي
عينک و لنز تماسي طبي	1.000.000	نفر	30%	جبران هزينه عينک و لنز طبي با تجويز چشم پزشک.

فرزندان ذكورحداكثرتا سن 22 سالگي تمام ودرصورت اشتغال به تحصيل دانشگاهي اعم از داخل و يا خارج از كشور، تا سن 25 سالگي تمام و جهت دانشجويان پزشكي تا سن26سالگي تمام (با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل ) و فرزندان اناث تا زمان اولين ازدواج ، مشروط به عدم اشتغال به کار فرزندان اعم از مذکر ومونث مي‌توانند تحت پوشش اين بيمه‌نامه قرار گيرند.

تبصره 1 : پوشش مجدد فرزندان اناث مطلقه، مشروط به پوشش توسط سازمان بيمه‌گر اول وعدم اشتغال بکار مي باشد.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

مراكز درماني طرف قرارداد بيمه ايران

- اين بيمه نامه براي افرادي كه بدون وقفه پوشش بيمه تکميلي داشته باشند شامل دوره انتظار نمي باشد
دوره انتظار براي افراد فاقد پوشش بيمه تكميلي بدون وقفه :
براي بستري 3 ماه
براي پوشش زايمان :
براي گروههاي زير250 نفر 9 ماه
براي گروههاي از250 نفر الي 500 نفر6 ماه
براي گروههاي از 500 نفر تا 1000 نفر 9 ماه
براي گروه‌هاي بالاي 1000 نفر فاقد دوره انتظار است
لازم به توضيح است گروه بيمه شدگان نظام مهندسي معدن زير 250 نفر بوده است

- اعضاي سازمان فقط در مهلت قانوني ثبت نام امكان ثبت نام خود و اعضاي تبعي را داشته و پس از پايان مهلت ثبت نام فقط اعضاي جديدي كه تاريخ صدور پروانه فعاليت آنها بعداز پايان مهلت ثبت نام باشد امكان ثبت نام حداكثر تا يك ماه از تاريخ صدور پروانه خواهند داشت.

- ثبت نام اعضاي تبعي جديد شامل نوزادان به مدت يكماه از تاريخ تولد و همسر عضو اصلي به مدت يكماه از تاريخ ازدواج ميسر خواهد بود

توجه به چند مطلب مفيد و ضروري

1- بستري در بيمارستان : عبارتست از اقامت حداقل 6 ساعت عضو (اشغال تخت) در بخش بيمارستان بر اساس دستور پزشك متخصص مربوطه.

2- در صورت استفاده عضو از مراكزدرماني طرف قرارداد بدون اطلاع و هماهنگي شركت بيمه ، قبل و بعد از بستري ، كليه هزينه‌ها به صورت آزاد از سوي مراكز طرف قرارداد اِعمال ميگردد كه دراين صورت شركت بيمه هيچگونه مسئوليتي در اين خصوص بعهده نخواهد داشت و هزينه هاي عضو بصورت همتراز با تعرفه مورد قرارداد با مراكز درماني محاسبه و به عضو پرداخت ميگردد.توجه داشته باشيد در صورت مراجعه و بستري در بيمارستان طرف قرارداد بدون معرفي نامه ، مراكزدرماني بيمار را به صورت آزاد پذيرش مي‌نمايد و پس از ترخيص هماهنگي با شركت بيمه بي‌اثر بوده و مراكزدرماني متعهد به اِعمال تعرفه نمي‌باشند و بيماران را بصورت آزاد ترخيص مي نمايند لذا براي ترخيص از مراكز درماني طرف قرارداد حتما قبل از تسويه حساب معرفينامه خود از شركت بيمه را ارائه فرماييد .

3- دريافت هرگونه وجه توسط پزشك معالج در مطب و ارائه گواهي در سرنسخه ، وجاهت قانوني نداشته و اين امر بمنزله توافق شخصي بيمار و پزشك معالج تلقي ميگردد و هزينه‌هاي مذكور قابل پرداخت نميباشد و صرفا هزينه جراح در صورتي قابل پرداخت ميباشد كه در صورتحساب بيمارستاني درج گردد.

4- درصورت اِعمال هرگونه تعرفه و يا شارژ هزينه هاي درماني درمراكزدرماني غيرطرف قرارداد(اعم از بيمارستاني و پاراكلينيكي) ، تعرفه مورد محاسبه براساس تعرفه هم تراز با مراكز درماني مشابه طرف قرارداد مبناي محاسبه و پرداخت خسارت ميباشد.

5- هميشه آدرس و شماره تلفنهاي كارگزاري را بگونه‌اي در دسترس خانواده قراردهيد تا در صورت نياز و عدم حضور شما بتوانند در موارد اضطراري با بيمه تماس گرفته و نياز درماني خود را تامين نمايند.

رديف	مركز درماني طرف قرارداد بيمه پايه(تامين اجتماعي يا خدمات درماني)	مركز درماني طرف قرارداد بيمه تكميلي	نحوه استفاده (اتفاقي كه مي افتد)
1	نيست	نيست	مركز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب " آزاد" قيد مي كند و هيچ تعرفه اي را براي صدور صورتحساب رعايت نمي كند ، بيمار مدارك خود را بهمراه اصل صورتحساب در ابتدا به بيمه گر پايه ارائه نموده و كپي چك سهم بيمه گر پايه را بهمراه برابر اصل شده مدارك خود به بيمه تكميلي تحويل ميدهد تا بيمه نيز بر اساس تعرفه وزارت بهداشت سهم خود را محاسبه و پس از كسر سهم بيمار (20% فرانشيز) در وجه عضو اصلي پرداخت مي نمايد. در اين حالت بيمه شده كمترين استفاده را از پوشش بيمه اي خود مي نمايد (بعنوان مثال بيمارستان آراد)
2	نيست	هست	مركز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب "بيمه تكميلي" قيد مي كند و تعرفه في مابين بيمه براي صدور صورتحساب رعايت ميگردد ، مدارك به بيمار تحويل نميگردد و فقط فرانشيز و موارد غير قابل پرداخت توسط بيمه (شامل هزينه همراه ، مابعدالتفاوت اتاق خصوصي با دو تخته و هزينه هاي بهداشتي ) در واحد ترخيص تسويه ميگردد و بيمارستان جهت دريافت چك خودپرونده را به بيمه ارسال مي كند و پس از صدور چك بيمارستان ، پرونده در بيمه بايگاني ميشود اين فرايند حدود 50 روز از ترخيص بيمار بطول مي انجامد، سپس بيمه شده ميتواند با مراجعه به بيمه پرونده خود را جهت دريافت سهم بيمه گر پايه دريافت نمايد. در اين حالت بيمه شده از پوشش بيمه اي تكميلي خود استفاده مي نمايد و بيمارستان موظف است تعرفه بيمه را در صدور صورتحساب اعمال كند. (بعنوان مثال كليه بيمارستانهاي خصوصي مثل بيمارستان لاله - بيمارستان كسري و ....)
3	هست	هست	مركز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب "بيمه تكميلي" و " بيمه پايه" قيد مي كند و تعرفه في مابين بيمه پايه براي صدور صورتحساب رعايت ميگردد ، مدارك به بيمار تحويل نميگرددو حتي فرانشيز دريافت نميشود و فقط موارد غير قابل پرداخت توسط بيمه (شامل هزينه همراه ، مابعدالتفاوت اتاق خصوصي با دو تخته و هزينه هاي بهداشتي ) در واحد ترخيص تسويه ميگردد و بيمارستان جهت دريافت چك خودپرونده را به بيمه پايه و بيمه تكميلي ارسال مي كند و پس از صدور چك بيمارستان ، اصل پرونده در بيمه پايه و كپي برابر اصل آن در بيمه تكميلي بايگاني ميشود. در اين حالت بيمه شده از پوشش بيمه اي تكميلي خودبيشترين استفاده مي نمايد (بعنوان مثال كليه بيمارستانهاي دولتي يا خيريه كه با بيمه گر تكميلي طرف قرارداد هستند مثل مركز قلب تهران ، بيمارستان ميلاد - بيمارستان الغدير و ....)
4	هست	نيست	اين حالت اغلب در مراكز درماني سرپايي (آزمايشگاهها و تصويربرداري ها) رخ ميدهد واين مراكز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب " بيمه پايه" قيد مي كند و اغلب تعرفه في مابين بيمه پايه براي صدور صورتحساب رعايت ميگردد ، گزارش و صورتحساب به بيمار تحويل ميگرددو حدود 70% صورتحساب دريافت ميشود ، بيمه شده ميتواند مدارك خود را جهت دريافت هزينه بعمل آمده تحويل بيمه تكميلي دهد.اگر مركز درماني بيش از تعرفه هاي بيمه تكميلي در صدور صورتحساب اعمال كرده باشد ، بيمه تكميلي بر اساس تعرفه هاي جاري پرداخت خسارت خواهد نمود ولي فرانشيز كسر نخواهد كرد، در صورتيكه مركز درماني بر اساس تعرفه وزارت بهداشت صورتحساب صادر كرده باشد سهم بيمه گر پايه و بيمه تكميلي كل هزينه را پوشش خواهد داد دقيقا مثل حالت سوم. در اين حالت بيمه شده از پوشش بيمه اي تكميلي خود با توجه به تعرفه اعمال شده مركز درماني استفاده مي نمايد (بعنوان مثال كليه مراكز درماني سرپايي و تشخيصي.)

نمونه چک قابل ارائه بابت حق بيمه درمان تکميلي اعضاي سازمان نظام مهندسي استان تهران

درصورت نياز به اطلاعات بيشتر با شماره هاي سازمان نظام مهندسي 88141077 – 88141050 – 88303500 - 88862086

تماس حاصل فرماييد

درصورتي که امکان ثبت نام اينترنتي را نداريد لطفا با دانلود فرم از اينجا آنرا تکميل و به دفتر سازمان تحويل دهيد