عضو اصلي شخص شاغل در شركت بهره برداري و تعميرات نيروگاه صبا ميباشد و اعضاي تبعي عبارتند از همسر ، پدر ، مادر و فرزندان عضو اصلي هستند ،خواهشمند در ثبت اطلاعات اعضاء دقت كافي را بعمل آوربد ، اطلاعات بيمه شدگان بهنگام استفاده از خدمات بيمه درمان تكميلي بررسي شده و در صورت مغايرت امكان استفاده از خدمات وجود نخواهد داشت. 

تركيب اعضاي مجاز به ثبت نام :

توضيح : پدر و مادر بايستي تحت تکفل بيمه شده اصلي باشند به عبارتي دفترچه بيمه پايه آنها به تبع بيمه شده اصلي (فرزندشان) صادر شده باشد .

  و يا

حق بيمه ماهانه هر بيمه شده مبلغ 499.200 ريال مي باشد كه معادل آن نيز توسط شركت بهره برداري و تعميرات صبا به شرکت بيمه پرداخت ميگردد.

در گروههاي كمتر از 1000 نفر حق بيمه بيمه شدگان 60 تا 70 سال 50% و براي سن 71 به بالا 100% اضافه حق بيمه تعلق خواهد گرفت. 

 خسارات درماني  به شماره حساب و يا شماره شباي اعلام شده  واريز خواهد شد لذا نسبت به درج صحيح شماره حساب و شباي خود دقت فرماييد 

درنظر داشته باشيد تا مرحله چاپ ثبت نام بيمه درمان مراحل ثبت نام را ادامه دهيد تا در ليست نهايي بيمه شدگان قرارگيريد و در صورت نياز به اصلاح اطلاعات جاري ، چاپ آخرين تغييرات را بعنوان جايگرين فرم ثبت نام قبلي تحويل امور بيمه سازمان نظام مهندسي معدن استان تهران فرماييد چرا كه اطلاعات مندرج در اين سايت بر اساس آخرين فرم امضاء و تحويل شده شما ملاك ثبت نام شما خواهد بود 

رديف

 

شرح تعهدات

 

سقف تعهدات هرنفر
(ريال)

1

هزينه هاي بيمارستاني  جراحي عمومي  هزينه هاي بستري ، جراحي ، شيمي درماني بستري وسرپايي ،راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب وانواع سنگ شکن دربيمارستان ومراکزجراحي محدودوDay Care تبصره :اعمال جراحي Day Care به جراحي هايي اطلاق مي شودکه مدت زمان موردنيازبراي مراقبت هاي بعدازعمل درمراکزدرماني ، کمترازيک روزباشد. هزينه همراه افرادزير7 سال وبالاتراز70 سال دربيمارستانها

100.000.000

2

جراحي تخصصي   شش عمل اصلي  هزينه اعمال جراحي اصلي   مغزواعصاب مرکزي ونخاع  به استثناي ديسک ستون فقرات ، گامانايف ،قلب،پيوندريه، پيوندکبد، پيوندکليه ، پيوندمغزاستخوان وجراحي سرطان با احتساب بند 1

200.000.000

3

زايمان  هزينه زايمان طبيعي وعمل سزارين

30.000.000

4

پاراکلينيکي 1   پاراکلينيکي شامل: سونوگرافي   ماموگرافي   انواع اسکن   انواع آندوسکوپي   ام آراي اکوکارديوگرافي  استرس اکو  دانسيتومتري

10.000.000

5

پاراکلينکي 2   هزينه هاي مربوط به تست ورزش ، تست آلرژي، تست تنفسي اسپيرومتري  PFT ،نوارعضله EMG  ، نوارعصب NCV  ،نوارمغز EEG ، نوارمثانه  سيستومتري ياسيستوگرام  ، شنوايي سنجي ، بينايي سنجي ، آنژيوگرافي چشم وهولترمانيتورينگ قلب

5.000.000

6

جراحي هاي مجازسرپايي   جراحي هاي مجازسرپايي شامل: شکستگي ودررفتگي گچ گيري ختنه بخيه کرايوتراپي اکسيزيون ليپوم  بيوپسي   تخليه کيست وليزردرماني  به استثناي رفع عيوب انکساري ديدچشم

5.000.000

7

خدمات آزمايشگاهي   هزينه خدمات آزمايشگاهي   بغيرازچکاپ و غربالگري   شامل آزمايش هاي تشخيص پزشکي ، پاتولوژي ، آسيب شناسي ، ژنتيک پزشکي ، انواع راديوگرافي ، نوارقلب وفيزيوتراپي

5.000.000

8

هزينه هاي آمبولانس داخل شهر   هزينه هاي آمبولانس داخل شهر وسايرفوريت هاي پزشکي مشروط به بستري شدن بيمه شده درمراکزدرماني ويانقل وانتقال بيماربه سايرمراکزتشخيصي  درماني طبق دستورپزشک معالج

800.000

9

هزينه هاي آمبولانس خارج شهر   هزينه هاي آمبولانس خارج شهر وسايرفوريت هاي پزشکي مشروط به بستري شدن بيمه شده درمراکزدرماني ويانقل وانتقال بيماربه سايرمراکزتشخيصي  درماني طبق دستورپزشک معالج

1.300.000

10

دندانپزشکي   هزينه هاي دندانپزشکي  به استثناء هزينه هاي مربوط به ارتودنسي ، ايمپلنت ، دست دندان واعمال زيبايي  هزينه هاي دندانپزشکي براساس تعرفه اي محاسبه مي شودکه ساليانه سنديکاي بيمه گران ايران

5.000.000

11

عينک طبي   عينک طبي ولنزتماس طبي بابت هر نفر

2.000.000

12

ويزيت دارو و خدمات اورژانس   ويزيت   طبق تعرفه وزارت بهداشت   ودارو براساس فهرست داروهاي مجاز کشور   صرفا مازاد برسهم بيمه گر اول   وخدمات اورژانس درموارد غير بستري

5.000.000

13

ليزيک چشم راست   ليزيک چشم راست وجبران هزينه هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انکساري چشم در مواردي که به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر درجه نزديک بيني دوربيني آستيگمات يا يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم  درجه نزديک بيني يا دوربيني به علاوه نصف آستيگمات   3ديوپتر يابيشتر باش

5.000.000

14

ليزيک چشم چپ   ليزيک چشم چپ و جبران هزينه هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انکساري چشم درمواردي که به تشخيص پزشک معتمد بيمه گر درجه نزديک بيني دوربيني آستيگمات يا يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم  درجه نزديک بيني يا دوربيني به علاوه نصف آستيگمات   3ديوپتر يابيشتر باشد

5.000.000

15

هزينه هاي درمان نازايي وناباروري   هزينه هاي درمان نازايي وناباروري  هزينه هاي تشخيصي،درماني ودارويي واعمال جراحي مرتبط ، . IVFميکرواينجکشن و GIFT,ZIFT,IUI 20.000.000
     

فرانشيز سه رديف اول 30% و ساير موارد 20% است.  

 حق بيمه ماهانه هر بيمه شده مبلغ 499.200 ريال مي باشد كه معادل آن نيز توسط شركت بهره برداري و تعميرات صبا به شرکت بيمه پرداخت ميگردد.

در گروههاي كمتر از 1000 نفر حق بيمه بيمه شدگان 60 تا 70 سال 50% و براي سن 71 به بالا 100% اضافه حق بيمه تعلق خواهد گرفت. 

 
فرزندان ذكورحداكثرتا سن 22 سالگي تمام ودرصورت اشتغال به تحصيل دانشگاهي اعم از داخل و يا خارج از كشور، تا سن 25 سالگي تمام و جهت دانشجويان پزشكي تا سن26سالگي تمام (با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل ) و فرزندان اناث تا زمان اولين ازدواج ، مشروط به عدم اشتغال به کار فرزندان اعم از مذکر ومونث مي‌توانند تحت پوشش اين بيمه‌نامه قرار گيرند.

تبصره 1 : پوشش مجدد فرزندان اناث مطلقه، مشروط به پوشش توسط سازمان بيمه‌گر اول وعدم اشتغال بکار مي باشد.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

- اين بيمه نامه براي افرادي كه بدون وقفه پوشش بيمه تکميلي داشته باشند شامل دوره انتظار نمي باشد
دوره انتظار براي افراد فاقد پوشش بيمه تكميلي بدون وقفه :
براي بستري 3 ماه 
براي پوشش  زايمان :
براي گروههاي زير250 نفر 9 ماه 
براي گروههاي از250 نفر الي 500 نفر6 ماه 
براي گروههاي از 500 نفر تا 1000 نفر 9 ماه 
براي گروه‌هاي بالاي 1000 نفر فاقد دوره انتظار است
براي گروههاي كمتر از 1000 نفر حق بيمه بيمه شدگان 60 تا 70 سال 50% و براي سن 71 به بالا 100% اضافه حق بيمه تعلق خواهد گرفت.
لازم به توضيح است گروه بيمه شدگان شركت بهره برداري و تعميرات نيروگاهي بر اساس تعداد نهايي متقاضيان تعيين ميگردد.

- اعضا فقط در مهلت قانوني ثبت نام امكان ثبت نام خود و اعضاي تبعي را داشته و پس از پايان مهلت ثبت نام فقط كاركنان جديدي كه تاريخ استخدام آنها بعداز پايان مهلت ثبت نام باشد امكان ثبت نام حداكثر تا يك ماه از تاريخ استخدام را خواهند داشت.
- ثبت نام اعضاي تبعي جديد شامل نوزادان به مدت يكماه از تاريخ تولد و همسر عضو اصلي به مدت يكماه از تاريخ ازدواج ميسر خواهد بود

 

توجه به چند مطلب مفيد و ضروري

1-  بستري در بيمارستان : عبارتست از اقامت حداقل 6 ساعت عضو (اشغال تخت) در بخش بيمارستان بر اساس دستور پزشك متخصص مربوطه.

2- در صورت استفاده عضو از مراكزدرماني طرف قرارداد بدون اطلاع و هماهنگي شركت بيمه ، قبل و بعد از بستري ، كليه هزينه‌ها به صورت آزاد از سوي مراكز طرف قرارداد اِعمال ميگردد كه دراين صورت شركت بيمه هيچگونه مسئوليتي در اين خصوص بعهده نخواهد داشت و هزينه هاي عضو بصورت همتراز با تعرفه مورد قرارداد با مراكز درماني محاسبه و به عضو پرداخت ميگردد.توجه داشته باشيد در صورت مراجعه و بستري در بيمارستان طرف قرارداد بدون معرفي نامه ، مراكزدرماني بيمار را به صورت آزاد پذيرش مي‌نمايد و پس از ترخيص هماهنگي با شركت بيمه بي‌اثر بوده و مراكزدرماني متعهد به اِعمال تعرفه نمي‌باشند و بيماران را بصورت آزاد ترخيص مي نمايند لذا براي ترخيص از مراكز درماني طرف قرارداد حتما قبل از تسويه حساب معرفينامه خود از شركت بيمه را ارائه فرماييد .

3- دريافت هرگونه وجه توسط پزشك معالج در مطب و ارائه گواهي در سرنسخه ، وجاهت قانوني نداشته و اين امر بمنزله توافق شخصي بيمار و پزشك معالج تلقي ميگردد و هزينه‌هاي مذكور قابل پرداخت نميباشد و صرفا هزينه جراح در صورتي قابل پرداخت ميباشد كه در صورتحساب بيمارستاني درج گردد.

4- درصورت اِعمال هرگونه تعرفه و يا شارژ هزينه هاي درماني درمراكزدرماني غيرطرف قرارداد(اعم از بيمارستاني و پاراكلينيكي) ، تعرفه مورد محاسبه براساس تعرفه هم تراز با مراكز درماني مشابه طرف قرارداد مبناي محاسبه و پرداخت خسارت ميباشد.

5- هميشه آدرس و شماره تلفنهاي كارگزاري را بگونه‌اي در دسترس خانواده قراردهيد تا در صورت نياز و عدم حضور شما بتوانند در موارد اضطراري با بيمه تماس گرفته و نياز درماني خود را تامين نمايند.

 

رديف

مركز درماني طرف قرارداد بيمه پايه(تامين اجتماعي يا خدمات درماني)

مركز درماني طرف قرارداد بيمه تكميلي

نحوه استفاده (اتفاقي كه مي افتد)

1

نيست

نيست

مركز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب " آزاد" قيد مي كند و هيچ تعرفه اي را براي صدور صورتحساب رعايت نمي كند ، بيمار مدارك خود را بهمراه اصل صورتحساب در ابتدا به بيمه گر پايه ارائه نموده و  كپي چك سهم بيمه گر پايه را بهمراه برابر اصل شده مدارك خود به بيمه تكميلي تحويل ميدهد تا بيمه  نيز بر اساس تعرفه وزارت بهداشت سهم خود را محاسبه و پس از كسر سهم بيمار  در وجه عضو اصلي پرداخت مي نمايد.

در اين حالت بيمه شده كمترين استفاده را از پوشش  بيمه اي خود مي نمايد (بعنوان مثال  بيمارستان آراد)

2 نيست هست

مركز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب "بيمه تكميلي" قيد مي كند و تعرفه في مابين بيمه براي صدور صورتحساب رعايت ميگردد ، مدارك به بيمار تحويل نميگردد و فقط فرانشيز و موارد غير قابل پرداخت توسط بيمه (شامل هزينه همراه ، مابعدالتفاوت اتاق خصوصي با دو تخته و هزينه هاي بهداشتي ) در واحد ترخيص تسويه ميگردد و بيمارستان جهت دريافت چك خودپرونده را به بيمه ارسال مي كند و پس از صدور چك بيمارستان ، پرونده در بيمه بايگاني ميشود اين فرايند حدود 50 روز از ترخيص بيمار بطول مي انجامد، سپس بيمه شده ميتواند با مراجعه به بيمه پرونده خود را جهت دريافت سهم بيمه گر پايه دريافت نمايد.

 

 

در اين حالت بيمه شده  از پوشش  بيمه اي تكميلي خود استفاده مي نمايد و بيمارستان موظف است تعرفه بيمه را در صدور صورتحساب اعمال كند.

 

(بعنوان مثال كليه بيمارستانهاي خصوصي مثل  بيمارستان لاله - بيمارستان كسري و ....)

3 هست هست

 

مركز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب "بيمه تكميلي" و " بيمه پايه" قيد مي كند و تعرفه في مابين بيمه پايه براي صدور صورتحساب رعايت ميگردد ، مدارك به بيمار تحويل نميگرددو حتي فرانشيز دريافت نميشود و فقط موارد غير قابل پرداخت توسط بيمه (شامل هزينه همراه ، مابعدالتفاوت اتاق خصوصي با دو تخته و هزينه هاي بهداشتي ) در واحد ترخيص تسويه ميگردد و بيمارستان جهت دريافت چك خودپرونده را به بيمه پايه و بيمه تكميلي ارسال مي كند و پس از صدور چك بيمارستان ، اصل پرونده در بيمه پايه و كپي برابر اصل آن در بيمه تكميلي بايگاني ميشود.

 

در اين حالت بيمه شده  از پوشش  بيمه اي تكميلي خودبيشترين  استفاده مي نمايد

(بعنوان مثال كليه بيمارستانهاي دولتي يا خيريه كه با بيمه گر تكميلي طرف قرارداد هستند  مثل مركز قلب تهران ، بيمارستان ميلاد - بيمارستان الغدير و ....) 
4

 

هست

نيست  

اين حالت اغلب در مراكز درماني سرپايي (آزمايشگاهها و تصويربرداري ها) رخ ميدهد واين مراكز درماني نوع پذيرش بيمار را در صورتحساب  " بيمه پايه" قيد مي كند و اغلب تعرفه في مابين بيمه پايه براي صدور صورتحساب رعايت ميگردد ، گزارش و صورتحساب به بيمار تحويل ميگرددو حدود 70% صورتحساب دريافت ميشود ، بيمه شده ميتواند مدارك خود را جهت دريافت هزينه بعمل آمده تحويل بيمه تكميلي دهد.اگر مركز درماني بيش از تعرفه هاي بيمه تكميلي در صدور صورتحساب اعمال كرده باشد ، بيمه تكميلي بر اساس تعرفه هاي جاري پرداخت خسارت خواهد نمود ولي فرانشيز كسر نخواهد كرد، در صورتيكه مركز درماني بر اساس تعرفه وزارت بهداشت صورتحساب صادر كرده باشد سهم بيمه گر پايه و بيمه تكميلي كل هزينه را پوشش خواهد داد دقيقا مثل حالت سوم.

 

در اين حالت بيمه شده  از پوشش  بيمه اي تكميلي خود با توجه به تعرفه اعمال شده مركز درماني استفاده مي نمايد

(بعنوان مثال كليه مراكز درماني سرپايي و تشخيصي.)