خريد اينترنتي بيمه نامه

نوع شخص:

حقیقی حقوقی اتباع خارجی

کد ملی:

تاریخ تولد:

جنسیت:

(مرد)

(زن)

نام:

نام خانوادگی:

تلفن همراه:

نام پدر:

شماره شناسنامه:

تلفن ثابت:

کد پستی:

آدرس ایمیل:

آدرس پستی:

مدت بيمه نامه:

روز مدت بيمه نامه نمی تواند خالی باشد.

مقصد مسافرت:

مقصد مسافرت نمی تواند خالی باشد.

سرمايه درخواستي:

سرمايه درخواستي نمی تواند خالی باشد.

پوشش هخاي درخواستي:

شکستگي

گم شدن

نقص عضو

حداقل یک مورد از پوشش هخاي درخواستي را باید انتخاب نمایید.